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四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕


2020年 第 359 篇


说明:下面内容为《你的第一本保险指南》的一部分,想要了解全书内容,可以网上购买正版书籍。 
  
四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕 




插管后ICU(重症监护病房)的费用直线上升。预计插管能顶72小时,如果还不行,就要上人工肺了。人工肺开机费6万元,之后每天2万元起。我们估算了一下,家里所有的理财产品(还好没有买30天以上期限的产品)、股票卖掉,再加上岳父岳母留下来养老的钱,理想情况下能撑30—40天。


那么40天以后呢? 


    ——引自微信爆款文章《流感下的北京中年》

   

我的工作属于久坐型,要么在写报告,要么在开会。因此,我格外注意健康饮食和适度锻炼,再加上运气好,很少去医院。

对我来说,每次看病也成为难得的了解医疗保险流程的机会。挂号、排队、问诊、开药,花费半天的时间,我可以了解到哪些费用可以报销,哪些则需要自费。

偶尔遇到医生对我说:这药可得自费啊。我听到后心里往往一阵窃喜,并脱口道:没事,我有包含医保范围外的商业医疗保险。

是的,我会逐字把“包含医保范围外的商业医疗保险”说得清清楚楚,以彰显自己的与众不同。医生除了觉得我很有保险意识外,八成也会觉得我脑子有点儿问题。这应该也属于职业病吧。

这样看来,医保不予报销的费用,可以通过商业医疗保险(有时我们也简称其为“商业医疗险”)来解决。那么,商业医疗保险应该怎么买?有哪些注意事项?下面我们好好讨论一下这些问题。 

人们常说的医保到底是什么

 

不知道你听没听过这个说法:我已经有医保了,没必要买保险。

在评价这个观点之前我们有必要先了解一下,“医保”到底是什么意思。

四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕

但凡靠谱一点儿的公司,都会为员工缴纳五险一金。这里的一金指的是住房公积金,五险指的是养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。其中和我们日常生活关系最为密切的就是医疗保险,即我们常说的医保了。毕竟除了身份证,医保卡堪称最重要的个人证件。关于医保卡背后,人们有一个相当普遍的认识:只要拿着这张医保卡,看病就可以报销。

严格来说,这其实是一种幻觉,因为医保不是万能的,也做不到“看病就能报销”。在用医保卡看病的过程中,我们都接触过一些陌生的名词,比如起付线、药品目录、自费药、报销额度等。

起付线的意思是,每年只有花到一定金额,才能开始报销,否则就都是自费。比如,北京的医保起付线是1800元。如果一年到头只花了1500多元,就都要自费。药品目录指的是在医保系统中,对于医疗机构开具的药品做了不同分类,不同类型的药品报销额度也不一样,有的可全部报销,有的则只可报销一部分,还有的药全部要自费购买。报销额度很好理解,即使药品、治疗等都在报销范围内,医保也不是无限制的报销,整体来看,每年的报销额度范围为20万~30万元。对于罹患重大疾病的患者来说,这一额度根本无法满足他们长期、昂贵的治疗需求。

四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕

为什么医保有这么多的限制呢?这是由医保的性质决定的。从本质上说,医保是一项国家福利,最重要的目标是覆盖到尽可能多的群体,让每个人都能享有最基本的医疗保障。

医保的覆盖范围广,主要体现为两点:一是不限制参保人员。不管你有什么健康问题,得过什么病,只要每个月交一点儿钱,就能享受这项福利;二是永不停售。医保不在乎你报销过多少钱,即使你去年只交了几百元,却报销了好几万元,明年医保依然会对你敞开大门。

当然,这是有代价的:牺牲保障质量。对于医保来说,池子里就这么多钱,到底是让更多人分到,哪怕只是一点儿;还是让一部分人分到,而且多一些?医保的选择显然是前者。

既想保障人群广,又想保障质量高,这在人口众多、区域发展差异巨大的中国,是一个不可能完成的任务。

 

医保不管的,让商业医疗保险来管


既然政府推行的医保面临种种问题和限制,就该保险公司登场了。

当我们讨论商业医疗保险的时候,“商业”二字的存在,不仅是为了做理解上的区分,也希望你能充分认识到它是保险公司的一门生意,而医保却是政府管理社会的一种手段。

明确这一点,对理解商业医疗保险来说至关重要。我们来考虑一个看似简单的问题:医保用来报销的钱是从哪里来的?

理论上,这些钱必然是每个医保参与者缴纳的,即每个月都会从我们的工资里扣除。但问题在于,有些不交钱的人也在享受医保福利,比如退休群体或从未交过医保的群体。


政府考虑的是全社会各个人群的利益平衡和共享,而不在意这个人是否交过钱。正因如此,医保长期处于缺钱状态,也就可以理解了。缺钱的时候该怎么办?政府会努力通过财政拨款、提高医保资金的投资收益来解决。


四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕


与之相比,商业医疗保险就简单多了。不需要顾虑谁,也不需要迁就谁,归根结底一句话:谁交钱谁享受,不交钱则不享受。这就是商业的本质。

所以,商业医疗保险自然也是花多少钱就办多少事,它可以被分为高端、中端和低端等档位。我们把自身的需求和手头的预算相结合,找到最适合自己的商业医疗保险,这是最重要的。

和重疾险、定期寿险相比,医疗险稍显复杂。这好比你走进西餐厅,菜单上丰富的菜品令你眼花缭乱。前菜和主菜怎么搭配?要不要来个甜点?不用着急,看似复杂的医疗险其实只包括两种产品。

第一种是包含门诊责任的商业医疗保险,可暂且称之为门诊医疗保险。这种产品保额不高,一般是几千元。有的门诊医疗保险会设置一个免赔额,比如单次100元或者累计500元。免赔额和政府医保起付线是同一个概念,都是为了减少理赔支出,实际上也起到了降低保费的作用。

第二种是包含住院责任的商业医疗保险,我们称之为住院医疗保险。这类产品的保额就高多了,几十万元甚至上百万元都很常见。和门诊医疗保险相比,住院医疗保险是下文要重点介绍的产品。

门诊报销确实爽,但遇见大病肯定慌。当所患疾病严重到需要做手术和住院的时候,单纯覆盖门诊责任的商业医疗保险就没什么用了,尤其对恶性肿瘤这类危重疾病而言,使用靶向药、质子重离子治疗等医疗手段,往往需要患者自己投入高额、长期的医疗费用。这时候能够挺身而出的,只能是住院医疗保险。

如今,市面上单纯保障门诊责任的医疗保险越来越少了,这类产品的理赔数据通常比较糟糕,往往是赔钱买卖。而与之形成鲜明对比的是,住院医疗保险市场却越来越有活力,新产品也层出不穷。该现象反映出,无论是保险公司还是消费者,大家都逐渐认识到一个长期被忽视的常识:
能被称作风险的,必然意味着财务上的巨大影响。所以和几十万甚至上百万元的医疗支出相比,几千元的门诊、住院费用,真的称不上风险。


换句话说,如果保险产品同样标价500元,你是用这500元来应对可能发生的5000元门诊花销,还是可能发生的100万元手术费和住院花销呢?

当然,我们可以两种保险产品都买,但医疗保险的选择,本质上是个优先级排序问题。只要解决了大额医疗开支的风险问题,买不买门诊医疗保险就完全取决于我们的腰包,这件事没有对错。

看完上述介绍,你应该知道自己究竟需要什么样的医疗险了。而我要提醒你的是:别忘了非常关键的健康告知。

四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕

医疗险的健康告知,与重疾险、定期寿险同等重要,而且内容一点儿都不少。由于它的等待期更短,所以尤其担心客户带病投保,在购买前,请务必仔细阅读健康告知,确认无误才能买得安心。

等待期、健康告知、免责条款等的存在,是为了防止逆选择。把隐瞒告知、带病投保的“不守规矩者”挡在门外,说到底是为了维护规则遵守者的利益。没有上述这些规定,才让人担忧。 

买了重疾险,还要买医疗险吗

 

重疾险和商业医疗保险,都是为了解决疾病带来的问题。所以,很多人都觉得这两类产品有些重复。要解答这个困惑,不妨看看这两类产品到底有什么差异,这些差异可能就是它们之所以存在的原因。

首先,重疾险和商业医疗最重要的区别,是保险公司的理赔方式不一样。

重疾险有点儿像一锤子买卖,只要符合条款规定,保险公司就会把理赔款一次性打给你,无论是几万元还是几十万元。

商业医保就不一样了,花多少才能赔多少,保额仅代表可报销额度的上限,而你不一定能花掉这么多钱。这一点其实和政府医保是一样的。举例说明,我们拿着一大摞发票去报销,既有治疗费、药品费又有床位费,除去政府医保报销的部分,自费金额约为5000元。这时,就算你的商业医疗保险的保额是100万元,保险公司拿到这些医疗发票,最多只会把这5000元理赔给你。

如果一个人罹患影响正常生活的重大疾病,那他主要面临的问题有两个:一是治疗费用太高,掏空家底;二是无法继续工作,失去收入。前者可以靠商业医疗保险解决,后者则只能靠重疾险解决,两类保险的功能不一样。
四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕

此外,重疾险和商业医疗保险在定价和续保方面也有区别。长期重疾险每年的保费是恒定的,商业医疗保险的保费则会随着被保险人年龄的增加而上调,有的是3年一调,有的是6年一调。调价的原因,可以简单理解为医疗费用和理赔数据的变化。门诊发生率、住院发生率、治疗费用和药价的变动,使得医疗险必须按照自然费率定价。需要注意的是,定期调价不是产品的“劣势”,而是一种“特质”。就像猪肉涨价,只是对于通货膨胀等经济变化的一种反映,你不能因为猪肉涨价就认为猪肉这个“产品”本身是骗局,不值得买和吃。

猪肉会涨价,猪肉也可能会停售。如果一个养猪户总是赔钱,他必然会放弃养猪,而消费者无权追着养猪户质问他为什么不卖猪肉了。没有哪个商户会保证一直卖猪肉,医疗险也如此。目前市场上大多数医疗险都是一年期产品,如果第二年你想继续投保,得先看看保险条款是怎么规定的,通常有以下两种情况。

第一种是,卖不卖给你,我说了算。投保人的续保申请须经保险人审核同意,投保人申请续保时,保险人有权对费率进行调整。为什么保险公司会拒绝消费者的续保申请呢?道理很简单,一年期产品可以停售。即使产品不停售,如果保险公司认为被保险人的疾病需要治疗多年,考虑到未来几年的赔付情况,也会直接拒绝客户的续保申请。保险公司拒绝续保,会让客户突然置身于风险之中。虽然这并不违背保险条款的约定,但至少我们应做到远离这种产品,毕竟风险太高。

第二种规定是,只要这个产品还在销售,保险公司就肯定会卖给你。连续投保时,保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的连续投保费率。如果被保险人超过80周岁或该保险统一停售,保险人就不再接受投保人的连续投保。

四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕

这段话虽然有点儿绕,但字字清晰、准确。它的意思是:即使去年理赔给你很多钱,而且今年可能还得赔钱给你,我们依然会让你继续投保,价格也和同龄人一样。只有当产品全部停售或者被保险人超过80岁时,我们才不会再卖给你。

这说明什么?说明这个养猪户的养殖规模已经足够大,每年的盈利情况足够好,即使单独卖给某个人是亏本买卖,他也会继续把猪肉卖给他。

说了这么多,可能你已经忘了为什么要分析医疗保险的定价和续保这两个问题了。

因为我们要比较分析重大疾病险和医疗险。医疗保险的续保特质,使得长期重疾险的存在变得更加有意义。即使买了好几年的医疗保险停售了,我们也可以通过长期重疾险来获得保障。 



四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕


作为保险从业者,我看过太多的保险产品,也看过太多的真实理赔案例。一场大病给一个家庭带来的痛苦很难量化,但有一点是确定的:
当风险袭来时,不幸的家庭都是一样的——他们最终都陷入了因病致贫的终局。所谓的因病致贫,世界卫生组织将其定义为:家庭因支付医疗卫生费用而导致家庭整体经济低于贫困线。


比如,小A来自农村,不幸罹患白血病。他的父母平时节俭度日,攒下的几万元钱在巨额的医疗费面前无异于杯水车薪。在无力治病的情况下,全家陷入了重度贫困。小B来自大城市,父母有几十万元的存款。小B不幸罹患重疾,高额的自费治疗使得家中几十万元的存款迅速被花光,只能卖房治病。几百万元花出去后,小B的病虽然得到医治,但家庭资产的折损、父母工作的中断,导致小B的家庭遭遇阶层滑落,这是属于中产阶级的因病致贫。

四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕

据国家统计局与国家卫计委的相关数据,在2000—2014年的十几年时间里,我国居民个人承担的卫生支出占比从59%下降至29%。虽然这个成绩来之不易,但近1/3的个人占比,约为英国、美国、日本等国家的三倍,远高于全球平均水平。

依靠保险公司的商业医保解决每个人的潜在大额医疗开销风险,不仅保险公司希望你接受这个观念,不堪重负的政府医保同样如此。

四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕
四大保险金刚之商业医疗险丨让高额医疗开支不在可怕
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