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不光有择优理赔,还有[择优拒赔]!不仅案子输了,更是让同行笑话!



2021年 第 040 篇 

2020年11月份新重疾险定义规范发布,旧定义重疾产品开始进入倒计时。

为了防止客户纠结买旧还是买新,节省营销成本等,部分保险公司顺应趋势,做出了重疾险“择优理赔”,就是购买了旧定义重疾产品将来发生理赔的时候,按照旧定义和新定义中宽松的条款来理赔,也就是哪个宽松按照哪个理赔。


不光有择优理赔,还有[择优拒赔]!不仅案子输了,更是让同行笑话!

▲ 点击图片查看择优理赔保险公司

最初确实是友邦,中国平安,中国人寿等大保险公司跟进,但是通过保险买手的统计,最后有近60家保险公司都官宣实施择优理赔了!确实要给他们点赞!


但是也有一些保险代理人在朋友圈自吹自擂,只看到了自家公司的择优理赔,就无视别家保险公司的努力,甚至以此打压其他公司,真是井底之蛙!这也说明目前我国保险营销模式确实亟待改革……

当然,监管去年也出台了独立代理人制度,改变传统营销模式,慢慢来吧!

这些都不是今天的重点,今天想讲的是一个世界五百强保险公司的拒赔案例。拒赔理由很荒诞,很多同行都看不下去了!

以下内容来转自公众号空空保贝,对于案情的描述。

裁判文书号:(2021)内02民终52号,二审判决书。来自内蒙古的包头市,以下为案件原文,一方为中国平安,另一方为包头市民唐某。

 

庭审现场还原

 

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司(以下简称平安公司)因与被上诉人唐某健康保险合同纠纷一案,不服内蒙古自治区包头铁路运输法院(2020)内7101民初666号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。


上诉人诉称
平安公司上诉请求:1、请求撤销内蒙古自治区包头铁路运输法院(2020)内7101民初666号民事判决书的第一项,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求;2、请求判令一审、二审诉讼费由被上诉人承担。

事实和理由:上诉人与被上诉人签订的智悦人生附加智悦重疾保险合同条款约定:恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病,经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。

认定被上诉人所患疾病是否属于保险责任范围内的重大疾病要同时符合以下条件,一是恶性细胞已经不受控制的增长扩散,并浸润和破坏周围正常组织,可以转移到身体其他部位;二是需要病理学检查结果进行明确诊断。

1.一审判决在没有病理诊断证据的情况下,认定被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病,缺乏事实依据。

被上诉人的病例中虽然记载其所患疾病是“甲状腺乳头状癌”,但被上诉人提供的穿刺活检检查报告中并未明确诊断其甲状腺肿物系恶性肿瘤,被上诉人也没有对甲状腺肿物进行病理诊断,也就是说,被上诉人并没有提供符合合同约定标准的恶性肿瘤证明。


一审法院在被上诉人未举出相应证据的情况下,认定被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病,缺乏事实依据,认定事实错误。


2.被上诉人所患疾病属于轻度疾病,不属于重大疾病。重大疾病并非法律规定的某一具体的病种,是否构成合同约定的重大疾病应当遵循合同的解释原则。

本案所涉疾病是否属于重大疾病,无论是从文义解释的角度、还是交易习惯解释的角度来看,都不属于重大疾病。

被上诉人辩称

唐某辩称,首先,被上诉人所患疾病属于重大疾病诊断事实,符合保险合同中约定的重大疾病。包头市第一附属医院的医生,根据相关的检查(彩超、穿刺病例)确诊为甲状腺乳头状癌,该诊断是权威证明。

其次,被上诉人所患疾病属于重大疾病,并不属于轻度疾病。甲状腺乳头状癌属于恶性肿瘤的一种,只是被上诉人发现的较早,治疗及时,才遏制了疾病的进一步发展,在疾病还处于不严重的状态下进行了及时的干预治疗,并且被上诉人仍需要长期服用药物来维持现状,并且要定期检查。

上诉人所提供的2020年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,是在2020年保险行业对重疾的修订,被上诉人购买保险在2017年,并不适用该规范。最后,上诉人对被上诉人拒不理赔违反诚实信用原则。


被上诉人购买的是商业保险,与保险公司签订的是保险合同,合同中约定重疾理赔是被诊断为重疾的即赔付10万元重疾理赔金,而并不限定被上诉人实际治疗费用。


一审原告诉称

唐某向一审法院起诉请求:1.判令被告平安公司支付重疾保险金100000元;2.判令被告平安公司退还P310000018581863号的保单2020年已交保费4000元;3.判令被告平安公司根据双方签订的保险合同,豁免原告作为投保人自2020年5月11日之后应缴纳的保险费用;4.本案诉讼费用由被告承担。


一审法院查明

一审法院认定事实:首先,原告唐某所患疾病经一附院确诊为“甲状腺乳头状癌”。


其次,当事人双方签订的《智悦人生》保险合同条款中重大疾病释义,1.恶性肿瘤,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

再次,“科普中国”科学百科词条对“甲状腺乳头状癌”的解释为:肿瘤生长缓慢,可在甲状腺内局限数年,病灶可经腺内淋巴管自源发部位扩散至腺体的其他部位和颈部淋巴结。

综上,原告唐雨所患“甲状腺乳头状癌”疾病,属于保险合同约定的重大疾病范畴。此事实,一审法院予以确认。原告唐雨诉称其是因为发现早、治疗早而避免了病情扩散、转移、恶化的主张,一审法院予以采纳。被告平安公司辩称不属于保险合同约定的重大疾病的答辩意见,不予采信。

一审法院认为

一审法院认为,被告承认原告的诉讼请求部分,不违反法律规定,一审法院予以支持。


原告唐雨诉请被告平安公司支付重疾保险金100000元,符合保险合同的约定及法律规定,并有原告唐雨提交的证据在卷佐证,一审法院予以支持。


原告唐雨诉请被告平安公司退还P310000018581863号的保单2020年已交保费4000元,豁免原告作为投保人自2020年5月11日之后应缴纳的保险费用的诉讼请求,一审法院认为,该保单系另一法律关系,不应作为一案处理,对该诉求,不予支持。


综上所述,原告唐雨与被告平安公司签订保险合同,是双方的真实意思表示,合法有效,合同的双方应当依约定行使权力,履行义务。


发生保险事故后,被告平安公司应当依约定履行保险理赔义务。原告唐雨的诉讼请求,合理部分,予以支持。被告平安公司要求驳回原告诉讼请求的答辩意见,不予采纳。

依照《中华人民共和国保险法》第十条、第九十五条第一款第(一)项、第十二条第三款、第十三条、第十四条、第二十三条第一款规定,判决:

一、被告中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司于判决生效之日起二十日内赔付原告唐雨保险金100000元;

二、驳回原告唐雨的其他诉讼请求。案件受理费1190元(简易程序减半收取),由原告唐雨负担25元,被告中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担1165元。

本院查明

二审期间,双方当事人均未提交新的证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实一致,二审予以确认。

本院认为

本案的争议焦点为唐某所患的甲状腺乳头状癌是否属于重大疾病范畴,上诉人是否应当按照重大疾病予以理赔。

唐雨于2017年6月19日在上诉人处购买了“平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险(2017)”,该保险条款在重大疾病释义中对于恶性肿瘤进行了特别约定,明确6种类型的恶性肿瘤不在该保险保障范围之内,但是该条款中并未明确约定甲状腺乳头状癌的不同类型分期不在该保险的保障范围之内。


故被上诉人所患甲状腺乳头状癌因属于恶性肿瘤,且并未在保险合同中约定不属于保障范围之内,应当认定为属于重大疾病范畴,上诉人应当按照保险合同约定,按照重大疾病予以理赔。


综上,上诉人中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。


依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。


二审案件受理费2380元,由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。本判决为终审判决。


空空保呗总结

不光有择优理赔,还有[择优拒赔]!不仅案子输了,更是让同行笑话!

此案本身平平无奇,就是平安相关律师将2020年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,拿出来当作证据,这就让人瞬间不淡定了!这个律师是花钱请来的卧底嘛?


这案子打到法院,乍看是没有病理相关的材料,再看是有相关材料(彩超、穿刺病例)佐证,不过不是组织学报告,可能是【细胞学报告】……

在医学体检的范畴里,组织学报告和细胞学报告,两者均属于病理学报告。不过组织学报告的准度会高些。老产品,并未明确【细胞学报告】不可用……

以此为拒赔依据显然困难,平安拒赔方向就变成证明甲状腺癌症不是恶性肿瘤,不仅仅不想择优理赔,还去引用新重疾定义使用规范下定义作为拒赔理由,不得不佩服这个律师!

作为专业人士,收钱办事,也请多做点功课,这年代大家赚钱都不容易!如果说本来就是欺负消费者不懂,随便找个律师也就罢了。一审输了,就老老实实理赔。这还继续到二审,是平安理赔部门不懂呢,还是律师想挽回面子呢?

十万块钱,不值得落下负面的记录,让人感觉核赔不专业,这样律师勉为其难,还是自取其辱?

无规划,不保险

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不光有择优理赔,还有[择优拒赔]!不仅案子输了,更是让同行笑话!
不光有择优理赔,还有[择优拒赔]!不仅案子输了,更是让同行笑话!

原创文章,作者:insurance_master,如若转载,请注明出处:https://getaffordablehealthinsurance.net/2980.html

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