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女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!



2021年 第 089 篇


3月16号,保险买手的好友大将在我的同业群里转发了一条微博。当时保险买手并没有在意,中午出去吃饭的时间,打开看了下内容。


这是一个保险申请理赔被拒的案例,最后法院一审判保险公司赔。当时保险买手看完并没有太在意,因为案情比较清晰,法官判的非常合理。

女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!

▲ 微博热搜截图


然而没想到这个案例,却上了微博热搜。很多保险自媒体也开始跟进,进行解读。

今天忙完,保险买手在网上看了一下,感觉绝大部分的文章解读过于浅,甚至还有一部分文章,一边批评保险公司拒赔不专业,一边做着并不正确的解读。

所以,保险买手决定写一篇文章,做个补充!我们先来看下案例介绍!

一、案例介绍

 

2019年3月,宓女士在某保险公司购买了2份保额合计60万的重疾险,同年7月,宓女士因为身体不适在医院被查出肺部磨玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。

确诊肺癌后,宓女士向保险公司提出理赔申请,但保险公司称合同中有免责条款——180天等待期内发病,不应赔偿。


宓女士表示不理解,随后一纸诉状将保险公司告上法庭。


通过视频内容我们可以知道,法院做出判决依据有如下要点:


① 保险合同签订后,如果等待期内发病是免赔的,这是免除了保险公司的责任,这应该属于免责条款。既然是免责条款,保险公司要尽到对投保人做出提示的义务,比如:加黑、加粗、加虚线等,以引起投保人的注意;同时在订立合同的时候,还要就免责条款以口头或书面等形式,向投保人进行解释说明。

而宓女士的两份合同,保险公司都没有显著标志,也没有提供证明在销售过程中已经提醒了消费者,因此,这个 180 天的等待期不发生法律效应。

② “等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节”是否属于发病?正常的理解应该是确诊

而宓女士确实是在等待期被诊断出肺部磨玻璃结节,但保险公司也没有举证说明肺部磨玻璃结节是肺癌的病症,所以不能认定是在等待期发病。

故此,最终判决:保险公司支付宓女士全额保险金为584934元(扣除前期已退还保费后的金额)!

二、案例解读

 

实际前面的内容已经把这个案例和最后法院的审判结论和依据都说的很清楚了。


法院的判决非常合理,态度也非常明确:保险公司这次拒赔非常不合理,保险公司的理赔表现的很不专业。


网上大部分文章的科普和解读主要有下面一些内容。


1.科普肺部磨玻璃结节和肺癌的关系。肺癌可能表现为磨玻璃结节,但是磨玻璃结节并不定是肺癌。


2.科普等待期概念以及等待期内身体健康状况发生变化和出现轻症或者重疾的情况,不同公司保险合同的处理方法。这个不展开讲!


3.不同保险条款中规定的是初次确诊,还是初次发病对本案理赔的影响。


4.这家保险公司的条款中确实没有对等待期180天的描述进行加粗等着重提示。


5.给出消费者一些提示。比如:购买保险前,看清楚条款。等待期内尽快减少体检,虽然概率很小,但是以防万一。


一些基础性的知识,他们都科普了,保险买手就不再讲了。下面保险买手重点说下自己对他们理解不认同的地方和依据。


三、保险买手的补充

 

首先,本案里法官的审判依据第一条,也就是免责条款,要进行提示义务并要进行口头或者书面解释说明。

这实际是法院审判此类案件常用的判据。在很多保险纠纷的案件中都有这类的描述。这个判据也是有依旧的,但是目前很多保险公司的条款都存在这个问题,没有进行加粗,黑体等提示。保险公司也很难证明自己进行口头或者书面解释说明了。


比如下面是案例中这家保险公司合同的截图:


女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!

女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!

这是一条比较好用的依据。如果以后再遇到类似的案例,该怎么做……,点到为止!


当然,保险买手觉得只有这一条还是不保险的,也并不想过多解读这一条!


其次,为什么说这次保险公司的拒赔很不专业呢?我们看下这家保险公司的条款就知道了。条款对于初次患重疾的定义是非常明确的:


女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!

▲ 截取自某重疾条款


同时满足上面四个条件,才属于“初次患有重疾”,也就是我们所说的“出险”。那么在等待期内发现磨玻璃结节,很显然就不满足上述(二)的条件。


你的条款中是这种描述,保险公司怎么好意思拿等待期内肺部磨玻璃结节拒赔,真的是非常的不专业。所以法院的法官也是毫不客气,判赔!


但是也有部分自媒体更进一步,认为这家公司的条款对于初次确诊的定义是这样的,判赔是合理的,但是有一些保险公司的条款不是这样的,案例中的女士的情况就可能被拒赔。


女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!


除了这种情况外,还有些条款玩文字游戏,对于发病进行单独定义,其效果也是同上面的截图一致,免除保险公司的赔付责任。


女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!


保险买手发现持有这种观念的自媒体保险人还不是少数,还包括很多大V。那这种观念是否正确呢?


实际2020年1月10日,银保监会发布《中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报》(人身险部函〔2020〕9号),集中通报了若干保险产品存在的问题。


其中,在“产品条款表述问题”中提到,“条款表述易引发纠纷,如部分公司报送的健康险产品,条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据,而症状与体征均无客观判定标准,侵害消费者利益。”


这个文章保险买手最近还刚刚转载过:见维权丨从银保监会点名通报中学习如何帮客户争取权益!正好在本案之前!


此外,保险买手还转载过一篇文章,同样的讲到了这段话。那就是今年年初,监管部分发布的73条负面清单。见:73条!2021版人身保险产品“负面清单”公布


女子投保后患癌索赔60万遭拒,众多自媒体批判保险公司不专业,却没说到重点!

▲ 需要完整文件请私信保险买手


所以有了这些知识,就别纠结你买的保险合同这部分是如何规定的啦!

某些大V平时不好好研究这些,到处抄别人的文章,蹭热点, 赚流量!不好意思,这次你抄的人也不懂,你被坑了!我说的是D保鱼!

四、写在最后

 

大家不要因为一个拒赔案例就被吓住,更多理赔案件还是正常且快速理赔的,每年中国的保险业的理赔额数据是非常高的。

实际从这次案件和上面讲的这些信息可以看出,无论是法院还是监管部分,都是向着广大消费者的。

保险公司毕竟是一种商业行为,利润和考核也会导致保险公司理赔出现不专业拒赔的情况。大家放心的是,如果自己的权益受到伤害,拿起法律武器去维护,只要属于正当权益,法院一定会支持的。

希望保险公司都能更专业一些,如果没有可靠的证据,尽量别搞这种低级的错误。最后还是要赔,且影响公司和行业的形象。

最后还是再吹一句,这个案件的解读实际是自媒体保险人是否专业的试金石!


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想要获得更多信息,请关注“保险买手”!


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