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【医保改革】两个福利一个变更,关乎你钱包的医保改革

8月26日,

国家医保局发布了一份文件,

——《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》

 

两个福利一个变更,关乎你钱包的医保改革

(图源 | 中国政府网)

 

这份文件对于医保卡的使用、医保个人账户的计入办法等问题,提出了许多新的规范。

 

主要措施和内容有以下:

1、增强门诊共济保障功能;

2、改进个人账户计入办法;

3、规范个人账户使用范围;

 

看上去简洁明了,但很多朋友对此都有一定的疑惑,

于是在各位的催促下,我们“虽迟但到”。

 

今天,就和大家一起来掰扯掰扯,

这份《意见稿》的瓜都要怎么吃。

 

福利一:增强门诊共济保障功能

 

两个福利一个变更,关乎你钱包的医保改革

我们先来明白一个概念:医保账户

 

医保账户其实是由两个账户组成:个人账户 & 统筹账户

 

个人账户

个人账户里的钱就是你自己的钱。

用来支付你平时进行基本医疗时的消费,比方说你去看病或者去买药,就可以使用自己个人账户里的钱来购买。

个人账户里的钱就是你的医保余额,在微信/支付宝上都可以查到。

 

统筹账户

统筹账户,就相当于一个蓄金池,里面的钱是大家的钱,谁需要,就给报销。

 

简单来说,就是我们平时购买医保时交的保费,会放在这个池子里,如果你生病住院了,达到了医保的报销要求,那么就可以用这个池子里的钱报销医疗费用。

也就是我们经常说的医保报销。

 

然后,

我们回到这个增强门诊共济保障功能这里来。

 

我们可以在上面的截图里看到:

 

“从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。”

 

也就是说,

以后能把普通门诊也纳入统筹基金的支付范围了,这样就大大减少了以往需要我们个人承担的普通门诊的费用。

 

这方面上的改革也是《意见稿》最大的亮点了,对于我们老百姓来说,是妥妥的福利性措施。

 

另外,

“支付比例从50%起步”

“针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额”

 

也就是说,在门诊纳入可报销范围后,

报销比例最低也是50%,至于医疗费用达到多少后才能报销,以及最高可以报销多少这些内容,后续会进行科学测算。

在这点上我们可以拭目以待,看一下最后的起付标准和报销限额是多少。

 

然后再强调一下,不是所有的门诊都适用这个报销制度,

目前只是从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手而已,

多发病、常见病的普通门诊要后面慢慢纳入。

 

 

福利二:规范个人账户使用范围

 

两个福利一个变更,关乎你钱包的医保改革

之前我们经常说,

这世上有3样东西不能借:老婆、车子、和医保卡。

 

商业保险对于医保卡外借这种情况是非常重视的,

如果你的医保卡借给别人刷了,那么保险公司就会默认你生了这种病,从而影响你的投保。

 

但其实关于医保卡个人账户余额怎么用、谁可以用这个问题,一直以来没有非常明确的规定所以保险公司方面的核保才会格外保守

 

而这次《意见稿》中就明确了这个问题——医保卡谁能刷,什么情况能刷,什么情况不能刷。

 

“可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

 

探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

 

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。”

 

谁能刷

你、你的父母、配偶、以及你的子女,以后都可以使用你医保卡个人账户的余额。

 

什么情况能刷

本人及其配偶、父母、子女就医发生的由个人承担的医疗费用,可以刷;

在药店购买药品、医用耗材发生的由个人承担的费用,可以刷。

 

什么情况不能刷

不属于基本医疗保险保障范围的支出,不能刷。

比如用于公共卫生的费用,因为体育健身或养生保健引起的消费,都不能刷。

 

由此,我们也能够知道,

以后,把自己的医保卡外借给家人去买药,就再也不用担心这不符合医保卡的使用规范了。

 

不过与此同时,问题也来了,

既然医保卡外借已经是合规行为了,

那么保险公司对于医保卡外借的核保限制,是否会取消呢?

 

我相信好消息总是会来的,我们拭目以待。

 

 

争议点:改进个人账户计入办法

 

两个福利一个变更,关乎你钱包的医保改革

 

我们前面讲到了,医保分为个人账户和统筹账户。

而我们以前的计入方式为本人根据参保缴费基数所缴纳的2%算入个人账户;公司缴纳的30%也计入个人账户。

 

而现在变更为,

 

“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。”

 

也就是说,

你自己需要交的钱,还是计入个人账户;

但公司替你交的部分,将全部计入统筹账户。

 

这也就意味着能划到你个人账户上的钱,少了一大半, 

这同时也意味着你在基本的医疗生活中,即看病、买药上能花的钱,变少了。

 

这方面的改革也是引起了巨大争议的,

因为这相当于让我们老百姓的钱包缩水了啊。

 

两个福利一个变更,关乎你钱包的医保改革

凡事,我们都要找找原因,那么问题来了

——为什么要这么改?这么改有什么用?

 

事实上,就这几年来说,医保的个人账户其实一直都在变化当中。

 

就好比去年的6月份,医保局就提出了要在2年之内取消城乡居民医保的个人账户。

这里就主要包括了在城镇生活但没有工作的成年人和未成年人,以及农村的居民等等。

 

因为居民医保的个人缴费比较少,大多都是依靠财政补助的,所以针对居民医保改革的推进就比较顺利。

 

但这一次的改革主要针对城镇职工医保,相对而言,就不太顺了。

毕竟我们医保个人账户的原本计入的资金还是比较多的。

 

但国家不会无缘无故搞你的,对吧。

 

我们前面也有说到,

医保个人账户里的钱是属于自己的钱,可以用于日常生活中的门诊看病、买药;

统筹账户里的钱就是大家的钱,由政府支配,用于医疗报销。

 

而我们都知道,这个模式是存在一定的问题的。

1、老人家看病时的门诊费用通常比较高,他们自己的个人账户里的钱入不敷出;

2、年轻人相对健康,看病少,他们个人账户里的结余就比较大,医保卡外借又存在一定的风险;

 

而我们在上面已经讲到了,

这次的医保改革明确了医保卡可以外借给部分亲属使用,这是一大亮点,但也不能完全解决老年人医保余额不足、年轻人医保余额过多的问题。

 

我们一直以来遵循的都是这个模式,

但发展必然会面临更改。

 

于是就有了另外两者的变更:

1、将门诊纳入报销范围;

2、个人账户的计入标准控制在参保缴费基数的2%以内;

 

第一点解决的就是老年人门诊费用较高的问题,门诊也纳入医保报销,就减少了老年人医保余额的支出。

 

第二点解决的就是年轻人医保结余过多的问题。

既然门诊也会陆续的纳入医保报销了,那么需要使用到个人账户的情况就变少了,如果不减少个人账户金额的划进,那么个人账户的余额只会越来越多,造成失衡状态。

 

所以说,减少你个人账户的收入,并不是要“坑”你的钱,只是大势所趋。

 

其实还有一个较为隐晦的理由,

让我们来大胆推论一下。

 

先前门诊是不可报销的,只能使用个人账户来支付,那么治疗时需要比较高一点的医疗费用时,很多病人就会选择住院治疗,这样就可以报销医疗费用了。

而我国医院的住院率狂增,也有这么一份“功劳”的存在。

 

这就给我们的医保体系,以及医院带来了很大的压力,

为了缓解这部分压力,医保改革时就将门诊纳入了统筹基金的报销范围里,也由此需要更多的资金来支撑统筹基金的报销,所以又将单位帮我们缴纳的钱全部投入到统筹账户中。

 

其实这个改革也是一环扣一环的,

要相信我们的国家,是不会“坑”你的,改革的后面,总是蕴含着庞大的运筹帷幄。

 

 

写在最后

 

对于医保改革,稍稍总结一下就是:

1、门诊纳入医保报销范围

2、医保卡可外借给亲属使用

3、个人账户基金缩水

 

每一条变更其实都和我们的钱包息息相关。

总的来说,其实还是利大于弊的,虽说我们个人账户上的钱少了,但是门诊可以报销了呀,也省钱。

 

《意见稿》下来了,实施还会远吗?

 

 

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